応募フォーム

キーワードの応募フォームです。

①下記フォームに必要事項を入力後、［確認画面へ進む］ボタンを押してください。
②続いて、内容を確認後、［送信する＞］ボタンを押してください。

登録フォーム送信後、登録されたメールアドレスへ確認のメールをお送りいたします。
登録完了メールが返信されない場合、応募が完了しておりません。お手数ですが、再度入力いただくか、事務局（2020keyword＠uchuuken.jpn.org；＠は半角にしてください）までお問い合わせください。

応募期間終了後に抽選を行い、当選された方には、住所を確認させていただきます。
　応募期間：2020年12月12日（土）～ 2021年2月28日（日）

応募はお一人様1回に限らせていただきます。複数回の応募があった場合は、最初の1件のみ有効といたします。

応募締め切り：2021年2月28日（日）

キーワードを入力してください（動画を選んで入力してください）。

1つ目のキーワード	動画を選択してください。キーワードを入力してください。
2つ目のキーワード	動画を選択してください。キーワードを入力してください。
3つ目のキーワード	動画を選択してください。キーワードを入力してください。
4つ目のキーワード	動画を選択してください。キーワードを入力してください。
5つ目のキーワード	動画を選択してください。キーワードを入力してください。
回答について	回答についてのメッセージや、5つ以上の問題に回答したい場合は、下記にご記入ください（正答数は5問までの確認としますので、以降の回答は正答数には含めません）。

応募する方の情報を入力してください。

お名前（※必須）
ふりがな（※必須）
メールアドレス（※必須）	（再入力）
郵便番号（※必須）
ハンドルネーム	当選の発表で使用させていただきます。未入力の場合はイニシャルで発表いたします。
性別	男性女性
年代（※必須）	該当する年代にチェックをしてください。～6歳 7～12歳 13～15歳 16～19歳 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70～79歳 80歳以上
信毎賞の希望（※希望者は必須）	信毎賞への応募を希望しますか？(長野県内の小・中学生限定) 希望する希望しない希望する場合は、信毎賞の抽選を優先します。信毎賞に漏れたときは他の賞での抽選になります。希望しない場合は、他の賞での抽選になります。
その他	連絡事項がある場合は、下記にご記入ください。